Memahami SOAP Rekam Medis: Panduan Sederhana dengan Contoh

Pernahkah pasien bertanya-tanya bagaimana dokter melacak informasi kesehatan pasien? Salah satu metode umum yang mereka gunakan disebut SOAP rekam medis.

SOAP rekam medis adalah singkatan dari Subjective, Objective, Assessment, and Plan (Subjektif, Tujuan, Penilaian, dan Rencana). Ini adalah cara bagi penyedia layanan kesehatan untuk mengatur informasi tentang kunjungan pasien dalam format yang jelas dan mudah dipahami.

Mari kita uraikan apa itu SOAP rekam medis dan lihat contohnya untuk melihat cara kerjanya dalam kehidupan nyata.

Apa yang ada di SOAP dalam Rekam Medis?

1. Subjective atau Subjektif (S): Apa yang Pasien Katakan pada Dokter

Bagian ini adalah tentang apa yang pasien katakan. Itu termasuk:

• Keluhan utama pasien (mengapa pasien berkunjung)
• Bagaimana perasaan pasien
• Gejala pasien dan kapan mulainya
• Riwayat kesehatan pasien
• Masalah kesehatan apa pun di keluarga pasien
• Gaya hidup pasien (seperti kebiasaan merokok atau olahraga)

2. Objective atau Tujuan (O): Apa yang Diamati Dokter

Bagian ini mencakup hal-hal yang dapat diukur atau diamati oleh dokter, seperti:

• Tanda-tanda vital pasien (suhu, detak jantung, tekanan darah)
• Apa yang ditemukan dokter selama pemeriksaan fisik pasien
• Hasil dari tes atau pemindaian apa pun

3. Assessment atau Penilaian (A): Apa yang Dipikirkan Dokter

Di sini, dokter merangkum apa yang pasien katakan dan apa yang mereka amati:

• Ringkasan kondisi pasien
• Daftar kemungkinan diagnosis

4. Plan atau Rencana (P): Apa yang Terjadi Selanjutnya

Bagian terakhir ini menguraikan:

• Masalah kesehatan pasien
• Rencana perawatan
• Janji atau instruksi tindak lanjut apa pun

Contoh SOAP Rekam Medis: Temui John

Mari kita lihat contoh untuk melihat cara kerja catatan SOAP dalam praktiknya. Kami akan menggunakan pasien fiksi bernama John yang mengunjungi dokter karena sakit perut.

Subjektif (S)

Keluhan utama John: “Saya merasakan sakit perut yang sangat parah dan merasa ingin muntah.”

John memberi tahu dokter:

• Rasa sakitnya dimulai secara tiba-tiba sekitar 12 jam yang lalu
• Letaknya terutama di bagian kanan bawah perutnya
• Rasa sakitnya tajam dan konstan, dan dia memberi nilai 8 dari 10
• Dia merasa mual tapi belum muntah
• Pil pereda nyeri yang dijual bebas tidak membantu
• Dia pernah menderita infeksi saluran kemih sebelumnya, tapi tidak ada masalah kesehatan besar lainnya
• Ibunya menderita radang usus buntu ketika dia berusia 40 tahun
• Dia tidak merokok, minum sedikit alkohol, dan memiliki pekerjaan di meja

Tujuan (O)

Dokter mengukur dan mengamati:

• Suhu: 101,3°F (38,5°C)
• Denyut jantung: 110 denyut per menit
• Tekanan darah : 120/80
• Kecepatan pernapasan: 20 napas per menit
• Tingkat oksigen: 98%

Selama pemeriksaan fisik, dokter mencatat:

• John terlihat tidak nyaman
• Perut kanan bawahnya empuk saat disentuh
• Suara perutnya lebih pelan dari biasanya
• Jantungnya berdetak kencang tapi teratur
• Paru-parunya terdengar jernih

Dokter memerintahkan beberapa tes:

• Tes darah menunjukkan jumlah sel darah putih yang tinggi, yang bisa berarti infeksi
• Hasil CT scan menunjukkan usus buntu John bengkak, menandakan radang usus buntu

Penilaian (A)

Dokter merangkum semuanya:

John adalah seorang pria berusia 35 tahun yang tiba-tiba mengalami nyeri parah di perut kanan bawah. Berdasarkan penuturan John, pemeriksaan fisik, dan hasil tes, diagnosis yang paling mungkin adalah radang usus buntu.

Dokter juga mempertimbangkan kemungkinan lain seperti divertikulitis (radang kantong di usus) atau batu ginjal, namun kemungkinan besar adalah radang usus buntu.

Rencana (P)

Dokter menguraikan langkah selanjutnya:

1. Untuk radang usus buntu:

• Hubungi dokter bedah untuk melakukan operasi usus buntu yang mendesak (operasi untuk mengangkat usus buntu)
• Hentikan John makan atau minum apa pun
• Mulailah memberikan cairan kepada John melalui infus
• Berikan antibiotik melalui infus untuk melawan infeksi
• Berikan obat pereda nyeri sesuai kebutuhan
• Perhatikan baik-baik tanda dan gejala vital John
• Jelaskan operasinya kepada John dan dapatkan persetujuannya

2. Riwayat infeksi saluran kemih John:

• Rencanakan untuk mengatasi hal ini setelah radang usus buntu diobati
• Jadwalkan tindak lanjut dengan dokter tetap John

Rencana tindak lanjut:

• Periksa John setiap jam sampai operasi
• Setelah operasi, ikuti petunjuk perawatan dokter bedah
• Jadwalkan pemeriksaan ke dokter bedah dalam 1-2 minggu
• Ajari John apa yang diharapkan setelah operasi dan masalah apa yang harus diwaspadai

Mengapa SOAP dalam Rekam Medis Penting

Catatan SOAP penting karena beberapa alasan:

1. Komunikasi yang Jelas
   Mereka membantu semua penyedia layanan kesehatan memahami apa yang terjadi pada pasien dengan cepat dan mudah.
2. Kesinambungan Perawatan
   Jika John menemui dokter lain di lain waktu, dokter tersebut dapat dengan cepat memahami riwayat kesehatan John dan perawatan apa yang telah ia jalani.
3. Perlindungan Hukum
   Catatan SOAP memberikan catatan yang jelas tentang perawatan yang diberikan, yang dapat menjadi penting jika ada pertanyaan atau kekhawatiran.
4. Perawatan Berkualitas
   Format ini membantu memastikan dokter tidak melewatkan langkah penting apa pun dalam mendiagnosis dan merawat pasien.

Kesimpulannya, catatan SOAP adalah alat sederhana namun ampuh yang digunakan penyedia layanan kesehatan untuk melacak informasi kesehatan pasien. Mereka membantu memastikan pasien menerima perawatan terbaik dengan mengatur semua detail penting dari kunjungan medis pasien dalam format yang jelas dan terstandar.

Saat pasien mengunjungi dokter lagi, pasien akan memiliki pemahaman yang lebih baik tentang cara dokter melacak informasi pasien dan merencanakan perawatannya. Jika penasaran bagaimana klinik modern mengelola data pasien, hubungi kami untuk demo gratis aplikasi manajemen klinik berbasis web EziClinic.