Memahami SOAP Rekam Medis: Panduan Sederhana dengan Contoh

Pernahkah pasien bertanya-tanya bagaimana dokter melacak informasi kesehatan pasien? Salah satu metode umum yang mereka gunakan disebut SOAP rekam medis.

Dengan demikian, SOAP rekam medis adalah singkatan dari Subjective, Objective, Assessment, and Plan (Subjektif, Tujuan, Penilaian, dan Rencana). Secara umum, ini adalah cara bagi penyedia layanan kesehatan untuk mengatur informasi tentang kunjungan pasien dalam format yang jelas dan mudah dipahami.

Untuk memahami lebih lanjut, mari kita uraikan apa itu SOAP rekam medis dan lihat contohnya untuk melihat cara kerjanya dalam kehidupan nyata.

Apa yang ada di SOAP dalam Rekam Medis?

Apa yang ada di SOAP dalam Rekam Medis?

Pertama-tama, kita akan memulai dengan bagian pertama dari SOAP, yaitu Subjective (Subjektif). Di bagian ini, informasi yang tercatat berfokus pada apa yang pasien sampaikan kepada dokter, yang mencakup:

• Keluhan utama pasien (misalnya, mengapa pasien berkunjung)
• Perasaan pasien terkait kondisi kesehatan mereka
• Gejala yang dialami pasien, termasuk durasi dan intensitasnya
• Riwayat kesehatan pasien, termasuk kondisi medis sebelumnya
• Riwayat kesehatan keluarga, yang dapat memberikan petunjuk tentang masalah kesehatan yang mungkin terjadi
• Gaya hidup pasien, seperti kebiasaan merokok atau pola makan

Selanjutnya, kita beralih ke bagian kedua, yaitu Objective (Tujuan). Di bagian ini, dokter mencatat apa yang di peroleh untuk pengamatan melalui pemeriksaan fisik dan tes medis. Beberapa hal yang tercatat dalam bagian ini antara lain:

• Tanda vital pasien, seperti suhu tubuh, denyut jantung, dan tekanan darah
• Pemeriksaan fisik, di mana dokter mengamati kondisi tubuh pasien
• Hasil tes atau pemindaian, yang dapat memberikan informasi lebih lanjut mengenai kondisi medis pasien

Penilaian (Assessment)

Setelah itu, di bagian Assessment (Penilaian), dokter merangkum semua informasi yang telah terkumpul dari bagian sebelumnya. Di bagian ini, dokter akan menguraikan diagnosis yang mungkin, termasuk:

• Ringkasan kondisi pasien berdasarkan keluhan dan temuan dokter
• Kemungkinan diagnosis, berdasarkan informasi yang ada

Dokter akan mempertimbangkan semua kemungkinan diagnosis yang relevan dan membandingkan mereka untuk menentukan penyebab yang paling mungkin dari gejala pasien.

Rencana (Plan)

Terakhir, bagian Plan (Rencana) mencakup langkah-langkah untuk merawat pasien. Hal ini bisa mencakup berbagai tindakan, seperti:

• Rencana perawatan, yang dapat mencakup pengobatan, tes lebih lanjut, atau prosedur medis lainnya

Janji atau instruksi tindak lanjut, untuk memastikan perawatan pasien berlanjut

Contoh SOAP Rekam Medis

Mari kita lihat contoh untuk melihat cara kerja catatan SOAP dalam praktiknya. Kami akan menggunakan pasien fiksi bernama John yang mengunjungi dokter karena sakit perut.

Subjektif (S)

Keluhan utama John: “Saya merasakan sakit perut yang sangat parah dan merasa ingin muntah.”

John memberi tahu dokter:

• Rasa sakitnya mulai dia rasakan tiba-tiba sekitar 12 jam yang lalu
• Letaknya terutama di bagian kanan bawah perutnya
• Rasa sakitnya tajam dan konstan, dan dia memberi nilai 8 dari 10
• Dia merasa mual tapi belum muntah
• Pil pereda nyeri yang dijual bebas tidak membantu
• Dia pernah menderita infeksi saluran kemih sebelumnya, tapi tidak ada masalah kesehatan besar lainnya
• Ibunya menderita radang usus buntu ketika dia berusia 40 tahun
• Dia tidak merokok, minum sedikit alkohol, dan memiliki pekerjaan di meja

Tujuan (O)

Dokter mengukur dan mengamati:

• Suhu: 101,3°F (38,5°C)
• Denyut jantung: 110 denyut per menit
• Tekanan darah : 120/80
• Kecepatan pernapasan: 20 napas per menit
• Tingkat oksigen: 98%

Selama pemeriksaan fisik, dokter mencatat:

• John terlihat tidak nyaman
• Perut kanan bawahnya empuk saat disentuh
• Suara perutnya lebih pelan dari biasanya
• Jantungnya berdetak kencang tapi teratur
• Paru-parunya terdengar jernih

Dokter memerintahkan beberapa tes:

• Tes darah menunjukkan jumlah sel darah putih yang tinggi, yang bisa berarti infeksi
• Hasil CT scan menunjukkan usus buntu John bengkak, menandakan radang usus buntu

Penilaian (A)

Dokter merangkum semuanya:

John adalah seorang pria berusia 35 tahun yang tiba-tiba mengalami nyeri parah di perut kanan bawah. Berdasarkan penuturan John, pemeriksaan fisik, dan hasil tes, diagnosis yang paling mungkin adalah radang usus buntu.

Dokter juga mempertimbangkan kemungkinan lain seperti divertikulitis (radang kantong di usus) atau batu ginjal, namun kemungkinan besar adalah radang usus buntu.

Rencana (P)

Dokter menguraikan langkah selanjutnya:

1. Untuk radang usus buntu:

• Hubungi dokter bedah untuk melakukan operasi usus buntu yang mendesak (operasi untuk mengangkat usus buntu)
• Hentikan John makan atau minum apa pun
• Mulailah memberikan cairan kepada John melalui infus
• Berikan antibiotik melalui infus untuk melawan infeksi
• Berikan obat pereda nyeri sesuai kebutuhan
• Perhatikan baik-baik tanda dan gejala vital John
• Jelaskan operasinya kepada John dan dapatkan persetujuannya

2. Riwayat infeksi saluran kemih John:

• Rencanakan untuk mengatasi hal ini setelah radang usus buntu diobati
• Jadwalkan tindak lanjut dengan dokter tetap John

Rencana tindak lanjut:

• Periksa John setiap jam sampai operasi
• Setelah operasi, ikuti petunjuk perawatan dokter bedah
• Jadwalkan pemeriksaan ke dokter bedah dalam 1-2 minggu
• Ajari John apa yang akan terjadi setelah operasi dan masalah apa yang harus dia waspadai

Mengapa SOAP dalam Rekam Medis Penting

Catatan SOAP sangat penting karena beberapa alasan utama, seperti:

• Komunikasi yang jelas: Catatan ini memudahkan semua penyedia layanan kesehatan untuk memahami kondisi pasien dengan cepat.
• Kesinambungan perawatan: Jika John menemui dokter lain di kemudian hari, dokter tersebut dapat segera memahami riwayat kesehatan dan perawatan yang telah diberikan.
• Perlindungan hukum: Catatan SOAP dapat berfungsi sebagai bukti yang jelas dalam hal terjadi pertanyaan tentang perawatan pasien.
• Perawatan berkualitas: Format ini membantu dokter untuk tidak melewatkan langkah-langkah penting dalam proses diagnosis dan perawatan.

Kesimpulannya, catatan SOAP adalah alat sederhana namun ampuh yang digunakan penyedia layanan kesehatan untuk melacak informasi kesehatan pasien. Mereka membantu memastikan pasien menerima perawatan terbaik dengan mengatur semua detail penting dari kunjungan medis pasien dalam format yang jelas dan terstandar.

Saat pasien mengunjungi dokter lagi, pasien akan memiliki pemahaman yang lebih baik tentang cara dokter melacak informasi pasien dan merencanakan perawatannya. Jika penasaran bagaimana klinik modern mengelola data pasien, hubungi kami untuk demo gratis aplikasi manajemen klinik berbasis web EziClinic.